Мужское бесплодие

Бесплодным браком называется брак, в котором отсутствует беременность в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции (определение Всемирной Организации здравоохранения- ВОЗ).

Бесплодие является серьезной проблемой, как в медицинском, так и социальном аспекте. Хотя точно оценить распространенность этого состояния не представляется возможным, считается, что около 15 — 18% супружеских пар в течение репродуктивного периода сталкиваются с проблемой бесплодия. В быту ответственность за неудачу в наступлении беременности традиционно возлагают на женщину. Но, по данным статистики, бесплодный брак в 40-50% случаев обусловлен женским фактором, в 35-40% ? мужским фактором бесплодия и в 20-35% ? сочетанной формой бесплодия. В ряде случаев, несмотря на детальнейшее обследование, причина остается не установленной. Поэтому обследование супругов надо начинать одновременно, тем более что обследование мужчины, по сравнению с обследованием женщины, гораздо проще, быстрее и дешевле, К сожалению, нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда женщина длительно, порой годами, обследуется и лечится, а обследование мужа откладывается на неопределенный срок, несмотря на настойчивые рекомендации лечащего врача. Наиболее частые аргументы, приводимые мужчиной: «у меня нет проблем в интимной сфере, соответственно, не может быть нарушений и репродуктивной функции». За этими аргументами, как правило, скрывается необъяснимый страх посещения врача нашей специальности. «А вдруг всё же, что-то не так?»

  1. Какие факторы и причины могут обуславливать нарушения репродуктивной функции у мужчин?
    1. Экологические влияние повышенного радиационного фона, работа в условиях с СВЧ излучением, загрязнение воздуха, попадание с пищей в организм сперматотоксичных веществ( соли тяжелых металлов.)
    2. Обеднение рациона питания витаминосодержащими продуктами
    3. Влияние климатических условий северных регионов
    4. Наиболее часто встречающиеся в практике — инфекции, передаваемые половым путем (в частности, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гонорея, трихомоноз) и хронический простатит, везикулит. Характерно то, что данные заболевания могут длительное время протекать абсолютно бессимптомно.
    5. Следующая, наиболее частая причина — варикоцеле. Это нарушение оттока крови по вене, идущей от яичек, встречающееся в популяции у 10 — 15% мужчин, и могущее быть причиной угнетения сперматогенеза.
    6. Крипторхизм. Неопущение яичка в мошонку, и тем более двухсторонний процесс.
    7. Значимыми факторами являются некоторые сопутствующие (или перенесенные в детстве: свинка, вирусный гепатит, краснуха) заболевания, прием ряда медикаментов (например, анаболические стероиды)
    8. Угрожающе растущая проблема наркомании, токсикомании, алкоголизма., особенно «пивного алкоголизма»
    9. Хроническое состояние стрессовой невротизации, оказывающее угнетающее действие на сперматогенез.
    10. Реже встречаются гормональные и генетические нарушения.
    11. Низкий уровень санитарно — образовательной культуры населения, что приводит к позднему обращению за специализированной помощью уже при имеющемся бесплодии
    В ряде случаев, даже при самом детальном обследовании, установить причину не представляется возможным. В таком случае можно говорить об идиопатическом снижении фертильности. Идиопатическое снижение фертильности в доле мужского бесплодия в среднем занимает 20-25%
  2. Актуальность клинического обследования в эру ВРТ (Вспомогательных репродуктивных технологий: ЭКО и ИКСИ). Отказ от клинического обследования в пользу широкого применения ВРТ и особенно ИКСИ генерирует целый ряд проблем. Во первых, диагноз «бесплодие», поставленный только лишь на основании анализа спермы, не является обоснованным. Необходимо помнить, что анализ спермы является очень сложной лабораторной процедурой и его результат может быть связан с множеством артефактов, действующих до, в течение и после сдачи эякулята. Патология спермы, за редким исключением, является неспецифической и не дает врачу понимания ни о типе бесплодия, ни о его причине. Поэтому важно иметь для трактовки результата входные клинические данные в виде анамнеза и осмотра, лабораторных и инструмнтальных исследований у специалиста уролога — андролога. Анализ спермы, свободный от ошибок, в действительности указывает только на вероятность бесплодия, и не дает ответа на вопрос: является ли данный пациент фертильным (плодовитым) или стерильным. Принижая важность клинического обследования, мы увеличиваем возможности для ошибочной диагностики бесплодия. Во вторых, большинство пациентов предпочитает зачать естественным путем и это, не являясь самоцелью, должно быть признано приоритетом. Кроме того, определенная часть пациентов находит для себя лечение репродуктивными методами неприемлемым (примерно 20% пациентов), отказываясь от него в силу этических и финансовых соображений. Вопрос безопасности использования такого метода, как ИКСИ, в настоящее время остается открытым. Применение репродуктивных технологий в ситуации, когда лечение может быть проведено более простым и менее инвазивным способом, может стать предметом юридических разбирательств в некоторых случаях. Следует признать, что во многих случаях тяжелого мужского бесплодия отсутствуют эффективные терапевтические подходы. Однако, ряд состояний, особенно связанных с умеренной мужской субфертильностью (в частности варикоцеле), может быть с успехом пролечен. Кроме того, если лечение способствовало тому, что удалось использовать менее инвазивную методику ВРТ (ЭКО вместо ИКСИ ), это также должно расцениваться как успех. В третьих, направленность на поиск терапевтических подходов и применение их там, где это возможно, закладывает основы для улучшения терапевтических методов. Развитие в этом направлении отвечает достижению глобальной цели- профилактике мужского бесплодия. Таким образом, несмотря на значительные успехи в лечении бесплодия, достигнутые в области репродуктивных технологий, их роль должна быть именно вспомогательной. Применение ВРТ должно быть ограничено показаниями, там где другие более «естественные» методы зачатия не возможны или были не эффективны. И, наконец, репродуктивная функция мужчины — это хоть и важная функция, но востребована она обычно не чаще 2-3 раз в жизни по 5-10 минут в период зачатия. А вот все остальные функции мужчины, такие как качественная сексуальная жизнь, нормальное мочеиспускание, нормальный гормональный обмен в организме, и, главное перспектива всех этих функций, — это разве не менее важно, чем репродуктивная функция? Основная доля заболеваний мужской половой системы, и так же органов и систем регулирующих её, протекает скрыто или малосимптомно. Причем, как воспалительные заболевания (простатит, эпидидимит), так и различные гормональные нарушения регуляции, зачастую незаметны больному, да и не специалисту тоже. А обследование мужчины по вопросу бесплодия в браке — это иногда единственный способ и «шанс уговорить» его на поход к урологу-андрологу. Именно на приеме у этого специалиста всесторонне обследуется не только репродуктивная функция мужчины, но оценивается состояние всей его половой системы с диагностикой многих заболеваний и состояний, которые очень далеки от бесплодия, но не менее важны и коварны. Ведь даже при хороших и отличных показателях в спермограмме обнаруживаются и носительства ЗППП и вялотекущие воспалительные процессы (хронический уретрит, хронический простатит), и сексологические расстройства (эрекции и ускоренное семяизвержение) и множество других. Выявляемость такой патологии у фертильных (плодовитых) мужчин как сопутствующей, составляет 25-35% случаев.
  3. Обзор основных классов мужского бесплодия. Ниже будут рассмотрены основные этиологические классы мужского бесплодия и их лечение с позиции современных знаний. 3.1. Патология спермы идиопатического генеза Это категория пациентов, чье нарушение спермы не удается связать с какой либо причиной, пациенты с идиопатической олиго-астено-тератозооспермией. Они составляют самую многочисленную группу, до 25% всех причин бесплодия. Патология спермы может варьировать в спермограмме от умеренных нарушений (субфертильность) до тяжелых, обусловливающих стерильность (азооспермия, глобозооспермия). Лечение патологии спермы идиопатического генеза при длительном бесплодии предусматривает использование методов вспомогательной репродукции. 3.2. Первичное тестикулярное поражение. 3.2.1. Классификация и этиология. Первичное тестикулярное поражение- другая часто встречаемая причина бесплодия у мужчин. При этом изначально дефект локализован в яичках и снижение продукции сперматозоидов вызывается именно первичным поражением яичек. Могут быть названы следующие причины первичного тестикулярного поражения:
    • идиопатическая;
    • крипторхизм;
    • травма;
    • синдром Клайнфельтера (XXY кариотип и его варианты), другие хромосомные и аутосомные аномалии с вовлечением яичек;
    • орхит, орхоэпидидимит связанный с инфекцией, в том числе, с эпидемическим паротитом;
    • поражение при лучевой и химиотерапии.
    Причины первичной тестикулярной болезни в большинстве случаев неизвестны и не могут быть идентифицированы примерно у двух третей пациентов с этим типом бесплодия. Наиболее часто выявляемые причины включают крипторхизм и травму яичка. Первичное поражение сперматогенеза может быть результатом любых воспалительных процессов в яичке, в частности, результатом перенесенного орхита, вызванного вирусом эпидемического паротита или другой инфекционной этиологии. Другая выявляемая причина — это наличие хромосомных аномалий, среди которых синдром Клайнфельтера (см. генетическое обследование) (47 XXY) является наиболее частой находкой. 3.2.2. Клиническая картина и диагностика. Пациенты с нарушением сперматогенеза вследствие первичного тестикулярного поражения обычно являются бессимптомными. Особенность этой патологии в том, что при очень тяжелом поражении сперматогенеза может не возникать каких бы то ни было нарушений в работе клеток Лейдига, вырабатывающих тестостерон, соответственно пациенты будут нормально андрогенизированы. Поражение, затрагивающее клетки Лейдига, проявится признаками гипоандрогении. Поскольку сперматогенные канальцы составляют до 90% объёма яичка, то повреждение сперматогенного эпителия будет сопровождаться уменьшением объёма яичек. (суммарный объем обоих яичек менее 30 мл), но у некоторых мужчин с данным типом патологии тестикулярный объём может быть в пределах нормы. Таким образом, снижение тестикулярного объёма может быть единственным, но не обязательным проявлением первичного тестикулярного поражения. 3.2.2.1. Анализ эякулята (спермограмма). Качество спермы у этих пациентов может варьировать значительно: если поражение тяжелое и все канальцы повреждены, то будет присутствовать азооспермия, при менее тяжелом поражении в эякуляте будет олигозооспермия. Однако, несмотря на наличие азооспермии, часто оказывается возможным обнаружить сперматозоиды и другие клетки сперматогенеза в образце тестикулярной биопсии, что имеет большое значение в лечении таких пациентов методами вспомогательной репродукции (ICSI). 3.2.2.2. Гормональный профиль. Поскольку при первичном яичковом поражении повреждается канальцевый эпителий (сперматогенный и клетки Сертоли), соответственно снижается выработка ингибина и возрастает уровень сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Уровень ФСГ является индикатором сперматогенеза и будет коррелировать с тяжестью патологии. Повышенный уровень ФСГ является характерным для первичного тестикулярного поражения. Однако нормальный уровень ФСГ у мужчин с олигозооспермией или азооспермией не исключает наличие данной патологии. 3.2.3. Лечение. Путей для лечения первичного тестикулярного поражения в настоящее время нет. Поэтому пациентам может быть рекомендовано оплодотворение in vitro, то есть ЭКО или в более тяжелых случаях ИКСИ. Вероятно, это состояние является наиболее частым показанием к использованию ИКСИ. У мужчин с отсутствием сперматозоидов в эякуляте существует возможность получения сперматозоидов из яичка для использования в программе ИКСИ. 3.2.4. Заключение.
    • первичное тестикулярное поражение может быть отнесено к частым причинам мужского бесплодия;
    • этиологию первичного тестикулярного поражения в большинстве случаев выяснить не удается;
    • клиническая картина характеризуется снижением тестикулярного объема, азооспермией или олигозооспермией и повышением уровня ФСГ;
    • лечение предусматривает использование ВРТ (ЭКО, ICSI).
    3.3. Обструкции выводных протоков генитального тракта 3.3.1. Классификация и этиология. Обструктивные поражения протоковой системы генитального тракта могут быть отнесены к относительно распространенным причинам бесплодия. Количество таких пациентов, обращающихся в клиники по лечению бесплодия, в мире составляет до10% от всех мужчин обративщихся с бесплодием в браке. Обструкции могут вовлекать:
    • внутритестикулярную протоковую систему яичка;
    • придаток яичка;
    • семявыносящий проток;
    • эякуляторные протоки.
    Обструкции могут быть односторонние и двухсторонние, частичные или полные, могут вовлекать несколько различных мест. Кроме того, выделяют врожденные и приобретенные обструктивные состояния. Область придатка яичка является самым частым местом обструкции и в обструкцию может быть вовлечена любая его часть, преимущественно поражается верхняя половина придатка. Обструктивные поражения эпидидимального протока могут быть результатом инфекции, травмы, в том числе ятрогенной или врожденной аномалии. На первом месте среди причин обструкции эпидидимального протока стоит гонорейный эпидидимит. Обструкция на уровне семявыносящего протока (вазальная). Основную часть вазальных обструкций составляют обструкции ятрогенного генеза, возникшие после хирургических вмешательств: а) вазэктомия (пересечение семенного канатика), выполненная с контрацептивной целью; б) осложнение таких вмешательств, как паховая герниопластика (грыжесечение), коррекция гидроцеле, варикоцеле. Врождённое отсутствие семявыносящих протоков может быть односторонним и двухсторонним. Двухстороннее отсутствие семявыносящих протоков часто ассоциировано с гетерозиготным носительством одного из генов муковисцедоза, особенно, G524X, G521D, W1282X. Обструкция эякуляторного протока (ов) относится к хорошо выявляемым, но редким причинам обструктивных поражений и может быть врожденного и приобретенного генеза. Наиболее частой причиной обструкции эякуляторных протоков следует назвать кисты Миллерова протока. Эти кисты формируются за счет увеличения простатической маточки, которая блокирует проход каждого протока, нарушая выход сперматозоидов. Дорзальная часть этой кисты может быть покрыта малым количеством эндометриоидной ткани, киста обычно содержит кровь и может периодически давать симптом гематоспермии. Нарушения этого типа также могут быть связаны с ненормальным развитием семенных пузырьков, являться следствием перенесенной инфекции, или как результат хирургии уретры, например, лечение у детей задних уретральных клапанов и стриктур. Обструкция протоков может быть также следствием длительной катетеризации. 3.3.2. Клиническая картина и диагностика. 3.3.2.1. Анамнез. Обструкция интратестикулярной системы, эпидидимального протока или семявыносящего протока не дает никаких симптомов, исключая бесплодие. При обструкции на уровне эякуляторных протоков пациент может отмечать в момент оргазма болезненные ощущения в области мошонки, промежности, яичек. Механизм боли связан с сокращением при эякуляции семенных пузырьков, семявыносящих протоков и капсулы простаты. Может быть выявлен анамнез предрасполагающих причин периферической обструкции: перенесенное воспаление органов мочеполового тракта, травма, хирургическое вмешательство. 3.3.2.2. Осмотр. Поскольку функция клеток Лейдига не нарушена, при осмотре у пациента выявляется адекватная андрогенная насыщенность; сперматогенез также не нарушен, поэтому объем яичек будет в норме. При обструкции на уровне придатков яичек, семявыносящих протоков могут быть выявлены изменения: утолщения, уплотнения, «четкообразность». При врожденном отсутствии придатков, семявыносящие протоки и придатки не определяются. 3.3.2.3. Анализ эякулята (спермограмма). В анализе эякулята характерна азооспермия. Так как вклад яичек составляет около 5% в общий объем эякулята, то при обструкции на уровне семявыносящего протока и ниже объем его будет оставаться нормальным. В семенных пузырьках и простате вырабатывается вместе более 90% объёма спермы, поэтому при этом уровне обструкции будет существенное снижение объёма эякулята. Биохимический анализ семенной жидкости может дать ценную информацию относительно локализации обструкции:
    • при исключении секреции придатка ( вазальная и эпидидимальная обструкции) будет снижена концентрация маркера эпидидимальной секреции а-глюкозидазы и сдвиг рН ( менее 7);
    • при исключении вклада семенных пузырьков в сперме будет отсутствовать фруктоза, маркер секреции семенных пузырьков. Вследствие уменьшения разведения спермы увеличится концентрация фосфатазной кислоты и цитрата, которые являются маркерами простатической секреции;
    3.3.2.4. Гормональный профиль. Поскольку при обструкции сперматогенез не страдает, то уровень ФСГ и тестостерона будет в пределах нормы. 3.3.2.5. Инвазивные методы диагностики. При обструкции на уровне яичка, придатка яичка и семявыносящего протока может быть информативна биопсия яичка. 3.3.3. Лечение. Лечение пациентов с обструктивными поражениями в зависимости от вызвавшей причины и локализации обструкции предусматривает хирургическое восстановление проходимости либо использование ВРТ со сперматозоидами полученными при биопсии. 3.3.3.1. Лечение при эпидидимальной обструкции. При обструкции на уровне проксимальной части семявыносящего протока, хвоста и тела придатка может быть выполнена операция вазоэпидидимоанастомоз. Эта процедура вовлекает использование микрохирургической техники. Успех операции во многом зависит от опыта хирурга, частота беременности по отдельным докладам составляет от 5 до 30%. В целом, результаты таких операций считаются плохими. При обструкции на уровне головки придатка или яичка оперативное лечение не выполняется. 3.3.3.2. Лечение при обструкции после вазэктомии. Популярность вазэктомии, как формы мужской контрацепции, ведет к возрастанию числа операций, направленных на последующее восстановление проходимости семявыносящих протоков. Результаты операции во многом зависят от опыта хирурга и длительности периода после вазэктомии. Считается, что при длительности периода после перенесенной вазэктомии до 8 −10 лет, частота беременности после реконструктивной операции составляет 50- 60%. Операция обычно не выполняется при длительности послеоперационного периода более 10 лет, поскольку прогноз плохой. 3.3.3.3. Лечение при обструкции на уровне эякуляторного протока. Бесплодие, связанное с обструкцией устьев эякуляторных протоков или кистой Миллерового протока, может быть успешно пролечено путем трансуретральной резекции или ретроградной катетеризации. При протяженных стриктурах оперативное лечение не показано. 3.3.3.4. Использование вспомогательных репродуктивных технологий при обструкции. Благодаря развитию ВРТ появилась возможность лечения пациентов с отрицательными результатами реконструктивных операций, а также тех, кому эти операции не показаны. Лечение обструктивной азооспермии различной этиологии вовлекает эпидидимальную или тестикулярную аспирацию для получения жизнеспособных сперматозоидов, с последующим использованием их в программе ИКСИ. Частота достижения беременности составляет по данным различных центров от 20 до 40% на одну попытку лечения. Удовлетворительные и стабильные результаты, которые удается получить, позволяют считать ИКСИ лучшим выбором, чем микрохирургические пластические операции. 3.3.4. Заключение.
    • обструктивные поражения протоковой системы генитального тракта могут быть выявлены у 10% мужчин с бесплодием;
    • наиболее часто обструкции возникают на уровне придатков яичек;
    • среди выявляемых причин обструкции первое место по частоте занимает эпидидимит гонорейной этиологии;
    • клиническая картина обструктивных поражений характеризуется азооспермией и связанным с ней бесплодием;
    • лечение обструктивной азооспермии предусматривает в большинстве случаев использование ИКСИ сперматозоидами, полученными из придатка яичка или яичка. При обструкции на уровне эякуляторных протоков может быть успешным хирургическое восстановление их проходимости.
    3.4. Варикоцеле. Варикоцеле является частой находкой у бесплодных пациентов, по некоторым данным 15 —20%. Роль варикоцеле как причины мужского бесплодия остается высоко противоречивой. Существует однако определенная часть пациентов, чьи проблемы с бесплодием действительно разрешаются после операции. 3.5. Эндокринные причины бесплодия. По данным различных авторов, первичные эндокринные заболевания, как причина бесплодия у мужчин, встречаются менее, чем в 5-7% случаев. Важность этой относительно редкой группы пациентов заключается в возможности в ряде случаев эффективного терапевтического воздействия. 3.5.1. Классификация и этиология. Может быть предложена следующая клиническая классификация эндокринопатий, имеющих отношению к бесплодию:
    • Гипогонадотропный гипогонадизм
      • Поражение гипоталамуса.
        • Изолированный дефицит гонадотропинов (синдром Кальманна).
        • Изолированный дефицит ЛГ (синдром «фертильного евнуха»).
        • Изолированный дефицит ФСГ.
        • Другие врожденные гипогонадотропные синдромы (сидром Прадера — Вилли, Лоуренса — Бидля).
      • Поражение гипофиза.
    • Гиперпролактинемия
    • Повышение эстрогенов
      • Эндогенное.
        • Эстроген — продуцирующая опухоль (например коры надпочечников).
        • Цирроз печени.
      • Экзогенное (прием некоторых медикаментов, пищевых добавок)
    • Повышение андрогенов.
      • Эндогенное.
        • Адреногенитальный синдром.
        • Андроген — продуцирующая опухоль надпочечников, яичек).
      • Экзогенное (прием некоторых медикаментов, анаболических стероидов)
    • Повышение глюкокортикоидов
      • Эндогенное (синдром Кушинга).
      • Экзогенное.
        • Лечение язвенного колита.
        • Лечение астмы.
    • Гипотиреоидизм.
    • Гипертиреоидизм.
    • Сахарный диабет.
    Гипогонадотропный гипогонадизм является преобладающим состоянием среди эндокринных причин и возникает в результате поражения гипоталамуса или гипофиза. Поражение может быть результатом инфекции или травмы, наличием опухоли, саркоидоза. Хорошо известной врожденной причиной дефицита ГнРГ, ЛГ и ФСГ является синдром Кальманна, при котором гипогонадотропный гипогонадизм ассоциирован с агенезией первой пары черепных нервов и аносмией (невосприимчивость запахов). Синдром «фертильного евнуха» — другое гипогонадотропное состояние, характеризующееся изолированным дефицитом ЛГ. 3.5.2. Клиническая картина и диагностика. Для гипогонадотропного гипогонадизма характерно снижение уровней ЛГ, ФСГ, тестостерона. Поэтому клиническая картина будет проявляться признаками гипоандрогении той или иной степени выраженности: снижение либидо и эректильная дисфункция; слабая выраженность вторичных половых признаков. Поражение сперматогенеза и бесплодие возникает вторично, в отличие от гипергонадотропного гипогонадизма при первичном тестикулярном поражении. Диагностика основана на характерной клинической картине и низком уровне тестостерона при нормальном или сниженном ФСГ. Гиперпролактинемия проявляется сексуальной дисфункцией, включая снижение либидо и/или эрекции. Всем пациентам с повышенным уровнем пролактина обязательно следует провести повторный анализ и более углубленное обследование.. 3.5.3. Эндокринная оценка, интерпретация результатов и лечение. Определение уровня гормонов у бесплодного мужчины следует осуществлять по показаниям, включающим:
    • наличие патологии спермы — азооспермии или средне тяжелой и тяжелой олигозооспермии, менее 15 млн/мл, и ассоциированной со сниженным или нормальным объёмом яичек;
    • и/или наличие сексуальной дисфункции.
    Практически, в клинике мужского бесплодия может потребоваться определение ФСГ, тестостерона и пролактина. Ниже приведены возможные варианты результатов гормонального анализа. Лечение. Пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом показана заместительная терапия препаратами человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) и человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) с целью достижения фертильности (плодовитости). Курсы терапии включают назначение препаратов ХГЧ изолированно или в комбинации с ЧМГ. Если фертильность не достигается, может быть назначена заместительная терапия тестостероном, с целью поддержания андрогенизации и сексуальной функции. В целом, при гипогонадотропном состоянии результаты лечения хорошие. Повышенный пролактин. При повышенном уровне пролактина необходимо выполнить рентгенологическое исследование гипоталамо-гипофизарной области (компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию ) для исключения опухоли мозга. Пациентам показано назначение бромкриптина с целью снижения гиперпролактинемии. Гиперпролактинемия, связанная с аденомой гипофиза, обычно требует хирургического лечения. Нормальный тестостерон, ЛГ и ФСГ. Бесплодие пациента не связано с эндокринными нарушениями. Тестостерон и ЛГ на верхней границе нормы, с низким или на нижней границе нормы ФСГ. Эти пациенты имеют частичную резистентность к андрогенам ( дефицит ответа клеток-мишеней на тестостерон), что вызывает возрастание уровня ЛГ. Поскольку яички повышенно стимулируются ЛГ, секреция тестостерона и эстрадиола увеличивается. Пациенты могут иметь гинекомастию. Нарушение сперматогенеза появляется в результате резистентности герминативных клеток к тестостерону. Лечения для данного состояния не существует. 3.5.4. Заключение.
    • эндокринные причины бесплодия могут быть выявлены в 5 −7% случаев мужского бесплодия;
    • наиболее частым эндокринным состоянием, приводящим к нарушению фертильности, является гипогонадотропный гипогонадизм;
    • фертильность у пациентов с гипогонадотропным состоянием может быть достигнута назначением гормонозаместительной терапии. Место ВРТ в ведении таких пациентов должно быть ограничено.
    3.6. Ретроградная эякуляция. Ретроградная эякуляция (РЭ). Состояние, при котором сперма забрасывается в мочевой пузырь. 3.6.1. Этиология. РЭ является частым осложнением сахарного диабета; может быть результатом трансуретральной резекции и операции на шейке мочевого пузыря; вмешательств на симпатической нервной системе, таких как поясничная симпатэктомия или забрюшинная лимфаденэктомия. РЭ может возникать на фоне травмы спинного мозга. 3.6.2. Клиническая картина, диагностика, лечение. Клинически РЭ выглядит как отсутствие эякулята (аспермия) или эякуляция небольшим объемом эякулята с азооспермией ( менее 0,5 мл). В последнем случае эякулят представлен секретом бульбоуретральных желез. Диагноз основан на выявлении сперматозоидов в посторгазменной моче. Применение медикаментозных препаратов из группы а-адреномиметиков и антихолинергических позволяет в ряде случаев достичь антеградной эякуляции. Если антеградная эякуляция не достигается терапевтическими методами, то в качестве лечения бесплодия супружеской паре могут быть предложены методы вспомогательной репродукции с использованием сперматозоидов, полученных из мочевого пузыря. 3.7. Аутоиммунное бесплодие. 3.7.1. Этиология. У ряда пациентов может быть выявлено бесплодие, связанное с выработкой антиспермальных антител. Это состояние связывают с нарушением целостности гематотестикулярного барьера, ограждаюшего клетки сперматогенеза от иммунокомпетентных клеток. Среди причин возникновения антиспермального иммунитета рассматриваются хирургическая травма ( пациенты с вазэктомией); инфекция генитального тракта (орхит, эпидидимит, везикулит); варикоцеле. 3.7.2. Диагностика и лечение. Для диагностики антиспермальных антител может быть рекомендован один из следующих тестов: а) тест с иммунными шариками (immunobead assay, IBD); б) смешанная иммуноглобулиновая реакция (mixed antiglobulin reaction, MAR-тест). В прошлом, лечение таких пациентов предполагало иммуносупрессивную терапию различными дозами стероидов. Однако, частота беременности оставалась низкой и на фоне лечения высокими дозами стероидов возникали осложнения, связанные с побочными эффектами. В настоящее время ВРТ является методом выбора для лечения таких пациентов.
  4. Заключение. Резюмируя вышесказанное, можно сделать общее заключение:
    • достигнутый прогресс в области ВРТ дает шанс деторождения даже в самых тяжелых случаях мужского бесплодия;
    • клиническое обследование пациентов сохраняет свою важность, поскольку позволяет избежать диагностических ошибок и назначить терапевтическое лечение с целью достижения естественного зачатия там, где это возможно — при варикоцеле, гипогонадотропном гипогонадизме, определенных формах обструкции, ретроградной эякуляции. При невозможности естественного зачатия, на фоне проводимого лечения может быть использован менее инвазивный метод ВРТ.
    • не должно быть места рутинному применению ВРТ. Использование ВРТ, в особенности ИКСИ, должно быть ограничено показаниями, из которых главное — это невозможность или неэффективность адекватного терапевтического лечения.
    • целью лечения мужского бесплодия является улучшение качества спермы для достижения естественного зачатия.
    Что нужно делать, если причиной бесплодного брака является мужчина? Прежде всего, не следует отчаиваться. Современная медицина имеет колоссальные возможности в лечении мужского бесплодия. Поэтому лучшее решение — обратиться к врачу урологу-андрологу, специалисту по проблеме мужского бесплодия. Вы пройдете тщательное обследование, направленное на выявление одной или нескольких из указанных выше причин мужского бесплодия. Вначале обследования исследуется сперма пациента, оценивается ее оплодотворяющая способность и другие параметры. В дальнейшем могут быть назначены другие необходимые анализы, перечень которых устанавливается индивидуально: микробиологическое, гормональное, иммунологическое и генетическое исследования, ультразвуковая и рентгеновская диагностика и др. В ряде случаев может потребоваться выполнение биопсии яичка или хирургическая коррекция причины бесплодия.

Поделиться

Внимание!

День открытых дверей

Если Вы живете в другом городе

Согласуйте день приезда с врачом заранее, чтобы визит прошел с максимальной пользой для Вас, и вы смогли в день приезда узнать об ЭКО в Санкт-Петербурге как можно больше информации и получили полноценную консультацию от наших специалистов. Наши администраторы, при необходимости, могут помочь с размещением в Санкт-Петербурге, предложив Вам на выбор уютные номера в частной гостинице в нашем здании или в комфортной, полностью благоустроенной, квартире бизнес-класса в шаговой доступности от метро.