ИСМ- Инсеминация спермой мужа в лечении супружеского бесплодия: показания, методика, эффективность.

Искусственная инсеминация (ИИ) спермой мужа используется в клинической медицине более 200 лет для лечения бесплодных пар. Первое документированное использование инсеминации спермой мужа было сделано в 1770 году, когда Джон Хантер ввел с помощью шприца сперму мужчины, страдающего гипоспадией, его жене во влагалище, в результате чего наступила беременность.

Многие годы ИСИ гомологичной спермой применялась только в случаях физиологической и психологической дисфункций, таких как ретроградная эякуляция, вагинизм, гипоспадия и импотенция. С рутинным использованием посткоитального теста (ПКТ) были добавлены другие показания: цервикальный фактор, иммунологичесике причины с наличием антиспермальных антител в цервикальной слизи.

Лечение пар с мужским фактором бесплодия претерпело значительные изменения в течение последнего десятилетия. Использование микроманипуляционных технологий (ИКСИ) в программах ЭКО изменило клинический подход к парам с мужским фактором бесплодия и сделало возможным достигнуть оплодотворения и беременности, если доступны даже несколько сперматозоидов. Проведение процедуры ИКСИ опытным эмбриологом обеспечивает частоту оплодотворения 60%-70% независимо от серьезности дефектов спермы. В настоящее время для пар с неблагоприятным мужским фактором бесплодия комбинация ЭКО ИКСИ является методом выбора, но для пар с менее неблагоприятными степенями дисфункции спермы внутриматочная инсеминация (ВМИ) является менее инвазивным и не дорогостоящим лечением.

2. Теоретические аспекты ВМИ.

Физические свойства цервикальной слизи изменяются в течении менструального цикла, облегчая проникновение сперматозоидов в периовуляторный период. Приблизительно 10% подвижной спермы из эякулята достигает полости матки. Таким образом, чтобы проникнуть через цервикальную слизь сперма должна быть подвижной, иметь нормальную морфологию и быть свободной от лейкоцитов и антител. Снижение концентрации, прогрессивной подвижности сперматозоидов или наличие высокой пропорции патологических форм ограничит взаимодействие с ооцитом.

При ВМИ устраняются отрицательные механизмы кислой реакции влагалищного содержимого и агрессия цервикальной слизи, увеличивается число сперматозоидов, достигающих матки и маточных труб. Перед ВМИ спермозоиды должна быть отделена от семенной плазмы, в которой присутствуют простагландины, вызывающие интенсивные маточные сокращения и боль. При обработке спермы также удаляются лейкоциты, инфекционные агенты, антигенные протеины, поврежденные сперматозоиды, которые образуют реактивный кислород и отрицательно влияют на функцию сперматозоидов. Отмывание спермы отделяет подвижные жизнеспособные сперматозоиды от неподвижных и детрита, облегчая перемещение сперматозоидов при инсеминации, вызывает капацитацию и акросомальную реакцию, предоставляя возможность сперматозоидам связаться с мембраной ооцита и проникать через нее.

3. Показания к ВМИ.

1. Эякуляторная дисфункция:

  • Анатомическая (гипоспадия)
  • Неврологическая (поражения спинного мозга)
  • Ретроградная эякуляция (рассеянный склероз)
  • Психологическая (импотенция, эректильная дисфункция)

2. Субфертильная сперма мужа (по спермограмме):

  • Гипоспермия
  • Олигоспермия
  • Астенозооспермия
  • Тератозооспермия
  • Олигоастенотератозооспермия

3. Иммунологический фактор:

  • Мужские антиспермальные антитела
  • Женские антиспермальные антитела (цервикальные, серологические)

4.Женский фактор:

  • Эндометриоз
  • Овуляторная дисфункция
  • Цервикальный фактор: плохой ПКТ, анатомические дефекты
  • Бесплодие неясного генеза
  • Комбинированные факторы бесплодия (при исключении трубного фактора)
  • Необходимость криоконсервации спермы партнера

4. Обследование пар.

Мужской фактор бесплодия встречается приблизительно у 40%-50% пар и должен быть исключен у всех пациентов. Обычно партнеру проводят несколько исследований спермы.

Особое внимание уделяется идентификации факторов, которые могут отрицательно влиять на фертильность:

  1. Лекарственные вещества (циметидин, сульфалазин, спиронолактон, алкоголь)
  2. Токсические вещества (радиация, хлорэтилен)
  3. ЗППП.

Хирургический анамнез включает данные о перенесенных в детстве операциях в паховой области, грыжи или забрюшинное рассечение лимфатических узлов. Вопросы половой жизни включают возраст и частоту половой жизни, использование веществ, которые могут разрушать сперматозоиды или влиять на подвижность спермы.

Физикальное исследование партнера должно оценить возможные причины бесплодия — эндокринопатии, структурные расстройства полового тракта, варикоцеле

Лабораторная оценка включает исследование общего или свободного тестостерона, общий анализ крови, биохимию крови и анализ мочи. Если подозревается эндокринная проблема определяется ЛГ, ФСГ, пролактин, гормон щитовидной железы и эстрадиол.

Акросомальная реакция является необходимым условием для слияния с ооцитом и оплодотворения. Проводились попытки использования окраски aкросомы для оценки функции спермы. Акросомальная реакция в комбинации с пробой проникновения в ооциты хомяка помогает идентифицировать пациентов с дисфункцией спермы и потенциальной недостаточностью оплодотворения. Если сперма имеет низкую акросомальную активность и не проникает через ооциты хомяка должно рекомендоваться лечение методом ИКСИ.

Обследование женщины включает подтверждение овуляторных циклов на основании данных УЗ и гормонального мониторинга, проходимости маточных труб (ГСГ), нормального взаимодействия спермы и цервикальной слизи и полноценности лютеиновой фазы. Пациенты, имеющие в анамнезе инфекцию или с признаками эндометриоза требуют лапароскопии для исключения спаечного процесса. После обследования женщины лечение пар с мужским фактором бесплодия начинается с проведения нескольких циклов ВМИ.

5. Этапы внутриматочной инсеминации.

  • Стимуляция овуляции.
  • Контроль фолликулярного роста и подготовки эндометрия.
  • Выбор времени инсеминации.
  • Обработка спермы.
  • Внутриматочная инсеминация.

5.1. Стимуляция овуляции.

Внутриматочная инсеминация может быть проведена в естественном или стимулируемом цикле. Ряд исследований свидетельствуют об увеличении частоты беременности при комбинации СО и ВМИ не только при мужской субфертильности, но и при бесплодии неясного генеза и цервикальном факторе бесплодия.

5.1.1. Показания к стимуляции овуляции (СО):

  • Ановуляторный цикл (синдром хронической ановуляции, LUF- синдром).
  • Недостаточность лютеиновой фазы.
  • Рациональность использования СО при ВМИ связана с увеличением числа ооцитов, доступных для оплодотворения и коррекцией непредсказуемой овуляторной дисфункции.

5.1.2. Препараты для СО:

  • Парлодел (Бромкриптин, Бромэргон, Серокриптин).
  • Клостилбегит (Кломифенцитрат, Серофен).
  • Человеческий менопаузальный гонадотропин: Хумегон, Меногон, Пергонал, Метродин.
  • Агонисты гонадотропин-релизинг гормонов: Декапептил, Синарел, Золадекс.
  • Хорионический гонадотропин: Профази, Прегнил, Хорагон.

5.2. Контроль фолликулярного роста и развития эндометрия.

Первое ультразвуковое сканирование должно быть проведено на 2 — 3 день менструации, чтобы исключить присутствие овариальных кист или внутриматочной патологии (внутриматочных полипов).

С 7 — 8 дня стимуляции регулярно проводится УЗИ (измеряются размеры фолликулов и эндометрия) и определяется уровень эстрадиола, который является индексом зрелости фолликула. Определение ЛГ предсказывает возможный преждевременный пик ЛГ, прогестерона — преждевременную лютеинизацию фолликулов. При достижении лидирующим фолликулом размеров 15-16 мм в диаметре осмотры проводятся ежедневно. Потенциально зрелым считается фолликул размерами 18-20 мм.

5.3. Выбор времени инсеминации.

Выбор времени инсеминации связан с тем, что жизнеспособные сперматозоиды должны присутствовать в женской половой системе во время овуляции. Цель контроля овуляции — насколько возможно приблизить ВМИ к времени разрыва фолликула. В естественном цикле (coitus) сперма в течение нескольких дней находится в цервикальной слизи и непрерывно мигрирует в верхние отделы репродуктивной системы. ВМИ минует цервикальную слизь, устраняя этот резервуар спермы. Точно не известно как долго сперма остается в верхнем отделе репродуктивной системы при ВМИ. По оценке приблизительно от 12 до 24 часов. По сравнению с половым актом ВМИ уменьшает интервал времени для оплодотворения, делая выбор времени ВМИ определяющим в успехе процедуры.

5.3.1. Методы определения времени овуляции:

  • Измерение базальной температуры (считается наименее точным).
  • Оценка циклических изменений цервикальной слизи (является также ненадежным).
  • Определение серологического выброса ЛГ. Овуляция происходит приблизительно от 34 до 36 часов после начала серологичесокого выброса ЛГ, мочевой выброс ЛГ обнаруживается приблизительно через 12 часов после сывороточного или от 12 до 24 часов до овуляции и служит полезным методом в выборе времени ВМИ.
  • Ультразвуковая оценка роста и разрыва фолликула (наиболее точный метод).

5.3.2. Признаки овуляции:

  • Отсутствие зрелого фолликула.
  • Жидкость в позадиматочном пространстве.
  • Наличие желтого тела на месте предполагаемого фолликула.

В стимулированном цикле при достижении лидирующим фолликулом среднего диаметра 20 мм вводится ХГЧ. Разрыв фолликула происходит через 34 — 46ч, в среднем через 38 ч. Если число зрелых фолликулов превышает четыре или количество фолликулов более 12 мм в диаметре превышает восемь от введения ХГЧ следует отказаться и рекомендовать паре половое воздержание.

Обычно используется следующая тактика:

Через 24- 38 ч после введения ХГЧ пациентке проводят УЗИ, если имеются признаки овуляции, проводится ВМИ; если УЗИ показывает, что овуляция не произошла, то инсеминация проводится дважды: первый раз в тот же самый день и второй раз через 24 ч.

5.4. Подготовка спермы.

Как уже обсуждалось выше, предварительная обработка позволяет улучшить качество спермы. Необработанная сперма может использоваться только интрацервикально во избежание анафилактической реакции. Идеальная техника подготовки спермы — та, которая достигает большого числа морфологически нормальных, подвижных сперматозоидов в небольшом объеме питательной среды, свободной от семенной плазмы, лейкоцитов и бактерий. Существует несколько различных методик обработки спермы для ВМИ каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. 5.5. Процедура ВМИ.

Во влагалище вводится зеркало и шейка протирается ватным тампоном. Обработанная сперма аспирируется в катетер для ВМИ при помощи туберкулинового шприца. Небольшое количество воздуха набирается в шприц до образца спермы для гарантии инсеминации всего объема спермы. Катетер медленно вводится в полость матки. Если имеется препятствие при введении катетера в полость матки производится нежная тракция шейки матки при помощи пулевых шипцов. Сперма вводится медленно, катетер медленно удаляется из матки и шейки. Пациентка находится на кресле от 10 до 20 минут. Если катетер не проходит через цервикальный канал используется более твердый катетер с проводником.

6. Осложнения лечения.

  • Маточные сокращения.
  • Внутриматочная инфекция.
  • Анафилактический шок. (Встречаются при использовании необработанной нативной спермы).
  • Гиперстимуляция яичников (СГЯ), связанная с использованием препаратов для индукции овуляции.
  • Многоплодная беременность.
  • Предметом беспокойства пар является использование чужой спермы, поэтому работа должна быть поставлена таким образом, чтобы исключить ситуации, при которых может возникнуть это осложнение.

Группа риска СГЯ:

  • Молодые женщины.
  • Наличие поликистозных яичников.
  • Использование при стимуляции агонистов гонадотропин- релизинг гормонов.

Избежать этого осложнения возможно при внимательном мониторировании цикла.

Группа риска многоплодной беременности:

  • Женщины до 30 лет, у которых развивается больше 6 зрелых фолликулов.
  • Уровень эстрадиола > 1000 пг/мл.

7. Результаты ВМИ.

Успех ВМИ зависит от нескольких факторов:

  • Причина бесплодия.
  • Возраст партнеров.
  • Продолжительность бесплодия.
  • Число лечебных циклов.
  • Параметры спермы.

Увеличение возраста женщины связано со снижением фертильности главным образом из-за снижения качества яйцеклеток и уменьшения рецептивности эндометрия вне зависимости от предыдущих рождений. Corsan ретроспективно проанализировал результаты ВМИ у женщин старше 40 лет. В 136 циклах у женщин старше 43 лет не было получено ни одной беременности. Частота беременности на цикл у женщин 40, 41, 42 года составила 9.6%, 5.2% и 2.4% соответственно. Авторы заключили, что женщинам старше 43 лет должно рекомендоваться как альтернатива усыновление или донация яйцеклеток.

Пары с длительность бесплодия менее 2 лет имеют большие шансы на успех программы.

Большинство беременностей после ВМИ наступает в пределах 4-6 циклов. Многочисленные исследования показали, что 66% беременностей наступили в первых трех циклах лечения, 79% в четырех и 92% пяти циклах ВМИРезультаты ВМИ значительно отличаются между клиниками.

8. Заключение.

Мужской фактор бесплодия представляет разнообразную группу нарушений спермы. В большинстве случаев патофизиологические механизмы нарушений неизвестны и поэтому лечение направлено скорее на оптимизацию функции спермы, чем на исправление основных нарушений. ВМИ используется много лет как метод первого выбора при лечении мужского фактора бесплодия как относительно простой, дешевый, эффективный и атравматичный метод лечения для субфертильных пар. Однако, важн тщательный отбор пациентов. Наиболее эффективно лечение у молодых женщин с проходимыми маточными трубами, отсутствием овуляторных нарушений, эндометриоза умеренной или тяжелой степени и неблагоприятной степени мужского бесплодия.

ВМИ эффективна, если после обработки спермы имеется более 1 миллиона/на миллилитр подвижных сперматозоидов. Морфология спермы также прогнозирует успех. Частота беременности на цикл оптимальна, если используется овариальная стимуляция. Если пациентка не беременеет в течении четырех циклов и другие возможные факторы бесплодия устранены, должно быть рекомендовано ЭКО или ИКСИ.

Для пациентов с более неблагоприятным дефицитом спермы — менее 1 миллиона подвижных сперматозоидов после обработки частота беременности при ВМИ чрезвычайно низка и им рекомендуется лечение ЭКО ИКСИ.

Поделиться

Внимание!

День открытых дверей

Если Вы живете в другом городе

Согласуйте день приезда с врачом заранее, чтобы визит прошел с максимальной пользой для Вас, и вы смогли в день приезда узнать об ЭКО в Санкт-Петербурге как можно больше информации и получили полноценную консультацию от наших специалистов. Наши администраторы, при необходимости, могут помочь с размещением в Санкт-Петербурге, предложив Вам на выбор уютные номера в частной гостинице в нашем здании или в комфортной, полностью благоустроенной, квартире бизнес-класса в шаговой доступности от метро.