ЭКО и ИКСИ в лечении супружеского бесплодия.

У большинства пациентов, андрологических или гинекологических, лечение причин бесплодия не может быть названо в целом успешным. Это объясняет развитие методов лечения, направленных на деторождение без устранения причин бесплодия. Большинство этих методов может быть обозначено как вспомогательные репродуктивные технологии, ВРТ. Основной недостаток любой формы ВРТ связан с тем, что терапевтический эффект действует только в течение самого цикла лечения. Если лечебный цикл был неуспешен или есть необходимость деторождения после успешного рождения ребенка, то попытка должна быть повторена. Несмотря на этот недостаток, в настоящее время большинство бесплодных пар может быть успешно пролечено одной из доступных методик. Стремительное развитие ВРТ в последние 20 лет ярче всего демонстрирует внедрение ИКСИ для лечения пар, страдающих от мужского бесплодия. Благодаря ИКСИ почти все случаи (до 90%) тяжелых форм мужского бесплодия потенциально могут быть «вылечены» и достигнута долгожданныя беременность.

1. Немного истории.

Эра ВРТ начинает отсчет с короткого доклада, сделанного Патриком Стептое и Робертом Эдвардсом в журнале «Lancet» в 1978 году — «Рождение после реимплантации человеческого эмбриона». Это была кульминация долгой подготовительной работы в области ВРТ и прорыв в лечении человеческого бесплодия. ЭКО означает оплодотворение ооцитов сперматозоидом вне тела человека; цикл лечения (экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов) состоит из получения зрелых ооцитов, их оплодотворения и культивирования до стадии эмбрионов с последующим переносом в матку. За прошедшие годы ЭКО стало рутинным, хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения для определенных типов бесплодия, включая длительное бесплодие вследствие непроходимости маточных труб, эндометриоза, бесплодия неясного генеза или бесплодия, состовляющего мужской фактор. Вскоре после освоения метода стало ясно, что определенным парам с тяжелым мужским фактором бесплодия не удается помочь традиционным ЭКО. Отсутствие оплодотворения в цикле ЭКО возникало примерно в 30% случаев, где был задействован мужской фактор бесплодия. Экстремально низкая концентрация сперматозоидов, низкая подвижность и/или дефектная морфология являются основными причинами неудачи оплодотворения при традиционном ЭКО. Закономерно, для преодоления этой проблемы были предложены микроманипуляционные процедуры с клетками человека. Развитие этих манипуляций привело к процедуре, называемой интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (intracytoplasmic sperm injection, ICSI). ICSI является наиболее инвазивным методом, поскольку единичный сперматозоид непосредственно инъецируется в ооплазму. О первой человеческой беременности и деторождении после переноса эмбрионов, полученных таким путем, впервые было доложено в 1992. Позднее были получены беременности путем инъекции незрелых клеток- эпидидимальных и тестикулярных сперматозоидов, а также круглых сперматид (1994).

В настоящее время развитие ВРТ движется в направлении улучшения результатов лечения- повышении частоты беременности и частоты родов здоровым ребенком после ВРТ. Улучшение протоколов стимуляции овуляции позволяет получать оптимальное количество качественных ооцитов. Возможность замораживать и использовать «лишние» эмбрионы (эмбрионы, оставшиеся после переноса) позволила снизить вероятность самого частого осложнения лечения методом ЭКО — синдрома гиперстимуляции яичников, а также увеличить частоту наступления беременности. Предимплантационная генетическая диагностика (выявление генетических дефектов у эмбрионов до переноса с целью отбора) улучшает исходы ЭКО путем отбора эмбрионов с наибольшим потенциалом развития. Указанные мероприятия снижают частоту ещё одного осложнения ЭКО — многоплодной беременности. Развитие молекулярной биологии дает представление о молекулярных механизмах оплодотворения, факторах имплантации, закладывает основы для созревания гамет ин-витро. Наконец, претерпевает развитие также общественное мнение относительно ВРТ, развивается законодательная база, регламентирующая использование ВРТ.

2.1. Ключевые слова и понятия.

Есть смысл дать несколько емких определений используемых понятий:

  • Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — часть репродуктивной медицины, которая приводит к зачатию, отличным от естественного, способом.
  • Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — помещение ооцита и определенного числа обработанных сперматозоидов вместе в культурологическую среду для инкубации с целью достижения оплодотворения. Оплодотворение происходит вне тела человека в искусственно созданной среде. С целью получения ооцитов проводится контролируемая овариальная стимуляция различными индукторами созревания ооцитов. Перед овуляцией ооциты извлекаются из зрелых фолликулов путем трансвагинальной пункции и инкубируются в среде, вместе с подвижными сперматозоидами, предварительно отделенными от семенной плазмы и неподвижных сперматозоидов. После констатации факта оплодотворения, один или несколько эмбрионов, на ранней или более поздней стадии развития переносятся в матку для имплантации в эндометрий и наступления беременности.
  • ИКСИ- введение одного живого сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки с помощью микроиглы. ИКСИ явилось дальнейшим развитием ЭКО, поэтому повторяет его основные этапы- овариальную стимуляцию, трансвагинальную пункцию фолликулов, обработку спермы, культивирование полученных эмбрионов в среде и перенос их в полость матки. Единственное отличие связано с микроманипуляциями, включающими а) «раздевание» ооцита- удаление окружающих ооцит клеток для его лучшей визуализации и оценки зрелости перед микроинъекцией сперматозоида, б) собственно микроманипуляция введение сперматозоида внурть ооцита.

2.2. Отбор пациентов, показания для использования ЭКО и ИКСИ.

Решение об использовании ЭКО/ИКСИ не является простым и основано на а) медицинских показаниях и б) информированном согласии супружеской пары. Наличие обычно длительного бесплодия в анамнезе, ограниченная вероятность успеха лечения (в среднем, частота беременности на одну попытку лечения составляет от 30% до 40%) и значительная финансовая стоимость обуславливает колоссальную эмоциональную нагрузку на супружескую пару. В этой связи является важным получить согласие пары на лечение после тщательного консультирования. Собственно, проведение лечения методами ВРТ возможно только при наличии письменного информированного согласия пациентов. Вместе с тем, для выбора метода лечения определяющими являются именно медицинские показания. Предварительное клиническое обследование позволяет оценить фертильный потенциал пары.

Необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний для беременности и родов у партнерши. Показание для ВРТ сформулировано следующим образом:

  • бесплодие, не поддающееся терапии или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. В более развернутом виде, общепринятыми показаниями для использования ЭКО являются:
    • а) со стороны пары- наличие длительного бесплодия (более 3-х лет) на фоне проводимого лечения;
    • б) со стороны женщины- «трубный» фактор бесплодия (непроходимость маточных труб, гидросальпинкс, спаечный процесс); возрастной фактор (35 лет и более);
    • в) со стороны мужчины- наличие патологии спермы, олигозооспермия (концентрация менее 20 млн/мл), астенозооспермия (прогрессивно подвижных менее 50%) тератозооспермия (морфологически нормальных менее 14% по строгим критериям) или комбинация этой патологии.

Как уже говорилось, одной из причин, подтолкнувших к открытию и внедрению ИКСИ, стал неуспех ЭКО при тяжелых формах мужского бесплодия. ЭКО предусматривает сперм-ооцитарное взаимодействие и потому предьявляет определенные требования к качеству спермы. Минимально, для проведения традиционного ЭКО необходимо: наличие 200 тысяч прогрессивно подвижных сперматозоидов в инсеминационной среде оплодотворения одного ооцита. Ориентируясь на спермограмму, это примерно около 2 млн прогрессивно подвижных сперматозоидов с морфологией по строгим критериям 5% нормальных и более. Принято считать, что мужчины с параметрами спермы ниже этих значений, имеют плохой прогноз на достижение успешного оплодотворения и нуждаются в лечении методом ИКСИ. Для проведения ИКСИ достаточно иметь один живой сперматозоид на каждый ооцит. Показания для ИКСИ могут быть сформулированы следующим образом:

  • патозооспермия (олигозооспермия- концентрация менее 2 млн/мл, астенозооспермия- менее 1 млн/мл прогрессивно подвижных, тератозооспермия- менее 5% нормальных форм по строгим критериям, сочетанная патология);
  • азооспермия — при этом сперматозоиды могут быть получены путем тестикулярной биопсии;
  • пары, имеющие отсутствие оплодотворения или оплодотворение менее 20% после ЭКО;
  • иммунологический фактор, уровень антиспермальных антител по результатам МАР-теста более 80%.

2.3. Основные этапы программ ЭКО/ИКСИ.

2.3.1. Контролируемая овариальная стимуляция и индукция овуляции.

Для контролируемой овариальной стимуляции обычно используется комбинация агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов, человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) и человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ), что позволяет получить высокое число ооцит-кумулюсных комплексов. Процесс стимуляции осуществляется под контролем ультразвукового и гормонального мониторинга. Овуляция индуцируется введением 10 тысяч единиц ХГЧ, который вводится, когда уровень эстрадиола превышает 1000 пг/мл и по крайней мере, три фолликула превышают 18 мм в диаметре. Пункция фолликулов выполняется через 24-36 часов после введения ХГЧ.

2.3.2. Трансвагинальная пункция.

Трансвагинальная пункция зрелых преовуляторных фолликулов под УЗ-контролем позволяет успешно получать ооциты. При необходимости (недостижимость яичника, спайки) пункция может быть выполнена с помощью лапароскопического доступа.

2.3.3. Приготовление и оценка ооцитов.

Полученные ооцит-кумулюсные комплексы помещают в среду для культивирования.. Чашка Петри со средой, с находящимися в ней клетками помещается в инкубатор (температура 37 градусов по Цельсию, газовый состав- 5% кислорода, 5% азота, 90% углекислого газа).

Инкубатор CO2 CELL

Перед проведением ИКСИ ооциты должны быть освобождены от окружающих кумулюсных масс (денудинг), что позволяет не только осуществить точную инъекцию, но и оценить зрелость ооцитов- это является критически важным для успеха ICSI. Денудинг достигается механическим (с помощью микропипетки) и химическим (раствором гиалуронидазы) путем. Инъецированию должны подвергаться только ооциты, находящиеся на стадии развития метафаза 2. Незрелые клетки могут дозреть после культивирования в течение нескольких часов.

2.3.4. Получение и приготовление спермы.

Сперматозоиды могут быть получены из эякулята. Сдача спермы осуществляется методом мастурбации в стерильный пластиковый или стеклянный контейнер. При азооспермии сперматозоиды могут быть получены путем аспирационной биопсии придатка или яичка, а также путем открытой биопсии яичка. Кроме того, сперматозоиды могут быть получены посредством электро или вибростимуляции (при анэякуляции); из мочевого пузыря при ретроградной эякуляции. После получения выполняется обработка спермы. Целью обработки является улучшение качества спермы путем получения фракции морфологически нормальных подвижных сперматозоидов и удаления семенной плазмы, неподвижных сперматозоидов, клеточного детрита и лейкоцитов. Для обработки может быть использован метод «всплытия» или центрифугация в градиенте плотности. После обработки оценивается качество спермы, что оказывает решающее значение на выбор: ЭКО или ИКСИ.

2.3.5. Инсеминация, микроинъекция.

Инсеминация. При стандартном ЭКО ооцит-кумулюсные комплексы и суспензия сперматозоидов из расчета, примерно 200 тысяч подвижных сперматозоидов на ооцит, помещаются в среду и инкубируются.

Микроинъекция. Необходим инвертированный микроскоп, обеспчивающий увеличение в 200 — 400 раз, с микроманипуляторами. Столик микроскопа должен поддерживать температуру 37 градусов, поскольку ооцитычувствительны к снижению температуры. Смонтированные на микроскопе два набора микроманипуляторов, для левой и правой руки, позволяют манипулировать левой и правой рукой удерживающей и инъекционной иглами соответственно. Иглы связаны с микроинъекторами, которые используются для удержания/освобождения ооцита удерживающей иглой и аспирации / инъекции сперматозоида инъекционной иглой.

В процессе микроиньекции специальное внимание должно быть уделено следующим пунктам:

  • выбор и иммобилизация сперматозоидов. В иньекционную иглу, аспирируется один морфологически нормальный живой сперматозоид. Затем сперматозоид высвобождается и располагается перпендикулярно инъекционной игле, которой осуществляется иммобилизация. Иммобилизация — это обездвиживание за счет придавливания хвоста, преимущественно ниже средней части. Иммобилизация сперматозоида является важным фактором для активации ооцита, вероятно за счет высвобождения клеточных факторов через разрыв мембран, а также предотвращает разрушение ооцита подвижным сперматозоидом. После иммобилизации сперматозоид опять аспирируется;
  • правильное положение ооцита перед инъекцией. Ооцит удерживается удерживающей иглой в позиции полярного тела, локализованного на 6 часах, что позволяет избежать повреждения веретена деления. Когда удерживающая игла и ооцит находятся в фокусе, инъекционная игла, содержащая сперматозоид, вводится в ооцит в проекции 3 часов. Важно держать инъекционную иглу в постоянном фокусе для уверенности, что она находится в экваториальной зоне;
  • разрыв оолеммы перед введением сперматозоида в ооцит. После прохождения через зону пеллюцида и оолемму, небольшой объем ооплазмы засасывается в иъекционную иглу и затем сперматозоид вводится в ооцит с минимальным количеством среды, после чего игла осторожно удаляется.

2.3.6. Контроль оплодотворения и культивирование.

Дальнейшее культивирование является одинаковым для ЭКО и ИКСИ. Через 12–18 часов проводится контроль оплодотворения. Критерием наступления оплодотворения является четкая визуализация пронуклеусов и появление второго полярного тела. Зиготы переносят в свежую среду, где происходит раннее эмбриональное развитие. Дальнейшее развитие оценивается после 24 часов культивирования.

Оценка включает:

  • число и размер бластомеров;
  • наличие ануклеарных фрагментов;
  • темп деления эмбрионов.

Согласно одной из градаций, выделяют четыре категории эмбрионов: тип А или отличного качества- без ануклеарных фрагментов, все бластомеры одинакового размера или неодинакового; тип Б или хорошего качества- бластомеры не одинакового размера и максимум 20% от объема эмбриона занимают ануклеарные фрагменты; тип С или удовлетворительного качества, ануклеарные фрагменты занимают 21 —50% объема эмбриона; тип Д или плохого качества- эмбрионы имеют более 50% ануклеарных фрагментов.

2.3.7. Перенос эмбрионов.

Продолжающие развитие эмбрионы категорий А, Б и С могут быть перенесены пациентам. «Лишние» эмбрионы категорий А и Б, оставшиеся после культивирования или неперенесенные эмбрионы могут быть заморожены для хранения и возможного последующего переноса. Большинство центров переносят эмбрионы на 2-ой или 3-ий день после пункции. Менее часто используется перенос бластоцист на 5-й или 6-й день. Количество переносимых эмбрионов сильно коррелирует с наступлением многоплодной беременности. С целью снижения риска многоплодной беременности рекомендуется переносить не более 2-х эмбрионов (в редких случаях 3-х).

3. Возможные осложнения при проведении ЭКО/ИКСИ.

  • синдром гиперстимуляции яичников;
  • аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции овуляции;
  • наружное и внутреннее кровотечение;
  • острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;
  • внематочная беременность;
  • многоплодная маточная и гетеротопическая беременность.

4. Результаты и отдаленные результаты ВРТ.

Глубокая оценка результатов проводимого лечения является важной, поскольку позволяет оценить место метода среди прочих других, выявить и спрогнозировать тенденции, и в конечном счете улучшить результаты лечения. Именно поэтому, на протяжении ряда лет ведутся различные национальные ежегодные регистры, описывающие показатели ВРТ (например, регистр результатов ВРТ Бельгии, Великобритании). На основе национальных регистров составляются регистры различных ассоциаций (например, регистр Европейской ассоциации репродукции человека- ESHRE, Американского общества репродуктивной медицины- ASRM, Всемирный регистр). Российский регистр ВРТ существует уже более 15

К настоящему времени несколько миллионов детей появилось на свет в результате ВРТ. Наблюдения за детьми, рожденными методами ВРТ, не обнаруживают каких либо отличий в их психомоторном и общем развитии. Частота врожденных нарушений варьирует от 2% до 3%, что сравнимо с популяционной. Однако существует некоторый риск появления новых мутаций после ИКСИ. Пациенты должны быть предупреждены об этом. В целом, развитие «пробирочных» детей сравнимо с их сверстниками, зачатыми естественным путем.

Заключение.

  • ВРТ являются эффективными методами лечения бесплодия, отодвинувшими все другие методы на задний план;
  • ИКСИ потенциально позволяет достичь деторождения в самых тяжелых случаях мужского бесплодия;
  • Показанием к использованию ВРТ является неэффективность консервативной терапии бесплодия;
  • Развитие детей, рожденных в результате ВРТ сравнимо с развитием детей, зачатых естественным путем.

Поделиться

Внимание!

День открытых дверей

Если Вы живете в другом городе

Согласуйте день приезда с врачом заранее, чтобы визит прошел с максимальной пользой для Вас, и вы смогли в день приезда узнать об ЭКО в Санкт-Петербурге как можно больше информации и получили полноценную консультацию от наших специалистов. Наши администраторы, при необходимости, могут помочь с размещением в Санкт-Петербурге, предложив Вам на выбор уютные номера в частной гостинице в нашем здании или в комфортной, полностью благоустроенной, квартире бизнес-класса в шаговой доступности от метро.