АНКЕТА при недержании мочи

I. Бывает ли у Вас непроизвольное подтекание мочи?

? Да ? Нет

II. Если Вы ответили ДА, то ответьте на вопросы пункта II. Если нет, перейдите к пункту III. Укажите, пожалуйста, те ситуации, при которых у Вас происходило / происходит непроизвольное подтекание мочи?

  1. Кашель ? Да ? Нет
  1. Сильный кашель
    ? Да ? Нет
  1. Чихание

? Да ? Нет

  1. Подъем тяжести

? Да ? Нет

  1. Наклон, выгибание тела

? Да ? Нет

  1. Смех

? Да ? Нет

7) Быстрый шаг

? Да ? Нет

  1. Бег трусцой

? Да ? Нет

  1. Натуживание во время опорожнения кишечника

? Да ? Нет

  1. Переход из положения сидя в положение стоя

? Да ? Нет

  1. Резкий неудержимый позыв на мочеиспускание

? Да ? Нет

  1. Если Вы захотели в туалет, но его не оказалось поблизости либо он занят

? Да ? Нет

  1. Когда моете руки

? Да ? Нет

  1. Когда Вы замерзли?

? Да ? Нет

III. Помимо недержания мочи, у некоторых женщин наблюдаются и другие проблемы со стороны тазовых органов. Ответьте, пожалуйста, «да» или «нет» на каждый из предложенных вопросов.

1) Есть ли у Вас ощущение, что что-то выходит за пределы входа во влагалище?

? Да ? Нет

2) Испытываете ли Вы тяжесть или боль внизу живота или в области гениталий?

? Да ? Нет

3) Приходится ли Вам надавливать на область влагалища или вокруг прямой кишки, чтобы опорожнить кишечник?

? Да ? Нет

4) Приходится ли очень сильно тужиться, чтобы вызвать сокращения и опорожнение кишечника?

? Да ? Нет

5) После опорожнения кишечника, есть ли чувство, что оно произошло не полностью?

? Да ? Нет

6) Испытываете ли Вы затруднения с опорожнением мочевого пузыря?

? Да ? Нет

7) Есть ли чувство неполного опорожнения мочевого пузыря?

? Да ? Нет

8) Не обращали ли Вы внимание на то, что струя стала слабее и требуется больше времени для акта мочеиспускания?

? Да ? Нет

9) Во время мочеиспускания струя может то пропадать, то снова возобновляться, прежде чем пузырь окончательно опорожнится.

? Да ? Нет

10) Приходится ли Вам принимать необычную позу или менять ее, чтобы начать или завершить мочеиспускание?

? Да ? Нет

11) Вы просыпаетесь по ночам 2 и более раз из-за необходимости посетить туалет?

? Да ? Нет

12) Бывает ли непроизвольное выделение мочи во время сна?

? Да ? Нет

13) Испытываете ли Вы во время мочеиспускания боль или жжение?

? Да ? Нет

14) Испытывали ли Вы когда-либо подтекание мочи или сильный позыв к мочеиспусканию во время полового акта?

? Да ? Нет

16) Есть ли необходимость надавливать рукой над лобком или внизу живота, чтобы начать или завершить мочеиспускание?

? Да ? Нет

17) Бывает ли так, что после того как Вы помочились и встали, моча тут же снова начинает капать или подтекать?

? Да ? Нет

18) Бывает ли Вам больно, когда мочевой пузырь полный?

? Да ? Нет

19) Испытываете ли Вы слишком частые позывы к мочеиспусканию?

? Да ? Нет

20) Испытываете ли боли, неудобство или дискомфорт при половом контакте?

? Да ? Нет

21) Снизилась ли удовлетворенность от половой жизни после появления этих проблем?

? Да ? Нет

IV. Выберите, пожалуйста, правильный ответ для каждого из вопросов.

  1. Как часто с Вами случаются эпизоды непроизвольного подтекания мочи?

? Так давно, что уже не вспомнить

? Реже, чем раз в месяц

? Несколько раз в месяц

? Несколько раз в неделю

? Каждый день и/или ночь

? Постоянно

  1. Какое количество мочи Вы теряете за 1 эпизод подтекания?

? Капли

? Чайную ложку

? Больше


3) Сколько раз в сутки Вы мочитесь?

? Меньше 8 раз

? Больше 8 раз

? Раз в 1 час или чаще

Поделиться

Внимание!

День открытых дверей

Если Вы живете в другом городе

Согласуйте день приезда с врачом заранее, чтобы визит прошел с максимальной пользой для Вас, и вы смогли в день приезда узнать об ЭКО в Санкт-Петербурге как можно больше информации и получили полноценную консультацию от наших специалистов. Наши администраторы, при необходимости, могут помочь с размещением в Санкт-Петербурге, предложив Вам на выбор уютные номера в частной гостинице в нашем здании или в комфортной, полностью благоустроенной, квартире бизнес-класса в шаговой доступности от метро.