Анкета оценки удовлетворенности сексуальных партнеров пациентов методом лечения эректильной дисфункции

(Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction – EDITS).

Ф.И.О. или номер анкетируемого:________________________________________

Дата рождения:_________________________________

Дата заполнения:________________________________

Метод лечения, который используется в настоящее время Вашим мужем/сексуальным партнером и как долго он им пользуется:

Этот опросник касается весьма интимных сторон Вашей жизни, а именно Ваших сексуальных взаимоотношений с Вашим мужем/сексуальным партнером, а также Вашего опыта и отношения к методу лечения проблем с эрекцией, который он использует в настоящее время. Пожалуйста, заполните опросник как можно искреннее и правдивее. Если какие-либо вопросы или термины Вам не понятны, пожалуйста, задайте вопрос лечащему врачу Вашего мужа/сексуального партнера. На каждый вопрос следует давать только один ответ, отметив его галочкой.

Домен 1. Общая удовлетворенность методом лечения и оценка желания партнера продолжать лечение.

1.1. В целом насколько Вы удовлетворены лечением проблем с эрекцией Вашего мужа/сексуального партнера?

Словесная оценка

Количественная оценка (%)

А. Очень удовлетворена

100

Б. В целом удовлетворена

75

В. Ни да, ни нет

50

Г. Несколько неудовлетворена

25

Д. Очень неудовлетворена

0

1.2. За последние 4 недели насколько результаты лечения отвечали Вашим ожиданиям?

Словесная оценка

Количественная оценка (%)

А. Полностью

100

Б. В значительной степени

75

В. Наполовину

50

Г. Незначительно

25

Д. Совсем не отвечали

0

1.3. Как Вы оцениваете насколько вероятно то, что Ваш партнер продолжит пользоваться данным методом лечения?

Словесная оценка

Количественная оценка (%)

А. Думаю, что он очень хочет продолжать лечение

100

Б. Думаю, что он, скорее всего, хочет продолжать лечение

75

В. Думаю, что моему партнеру все равно, продолжать лечение или нет

50

Г. Думаю, что он, скорее всего, прекратит лечение

25

Д. Думаю, что он очень хочет прекратить лечение

0

Средний показатель по домену 1: %

Домен 2. Уверенность в своей сексуальной привлекательности для партнера в связи с его пользованием данным методом лечения.

2.1. За последние 4 недели насколько данный метод лечения повлиял на Ваше ощущение сексуальной привлекательности для своего партнера?

Словесная оценка

Количественная оценка (%)

А. Лечение позволило мне почувствовать, что я стала значительно более сексуально желанной для партнера

100

Б. Лечение позволило мне почувствовать, что я стала несколько более сексуально желанной для партнера

75

В. Лечение не оказало никакого влияние на мое ощущение сексуальной привлекательности для партнера

50

Г. Лечение позволило мне почувствовать, что я стала несколько менее сексуально привлекательной для партнера

25

Д. Лечение сделало меня менее сексуально привлекательной для партнера

0

Средний показатель по домену 2: %

Домен 3. Оценка сексуальных способностей партнера

3.1. За последние 4 недели насколько Вы были удовлетворены тем, как проводимое лечение увеличивает способность партнера достичь и поддерживать эрекцию?

Словесная оценка

Количественная оценка (%)

А. Очень удовлетворена

100

Б. В целом удовлетворена

75

В. Ни да, ни нет

50

Г. Несколько неудовлетворена

25

Д. Очень неудовлетворена

0

Средний показатель по домену 3: %

Средний показатель по всем 3-м доменам: %

Поделиться

Внимание!

День открытых дверей

Если Вы живете в другом городе

Согласуйте день приезда с врачом заранее, чтобы визит прошел с максимальной пользой для Вас, и вы смогли в день приезда узнать об ЭКО в Санкт-Петербурге как можно больше информации и получили полноценную консультацию от наших специалистов. Наши администраторы, при необходимости, могут помочь с размещением в Санкт-Петербурге, предложив Вам на выбор уютные номера в частной гостинице в нашем здании или в комфортной, полностью благоустроенной, квартире бизнес-класса в шаговой доступности от метро.