Причины женского и мужского бесплодия

Супружескую пару считают бесплодной, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни (половые контакты не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения «...около 8% супружеских пар в течение репродуктивного периода жизни сталкиваются с проблемой бесплодия» У человека различают абсолютное бесплодие, предопределённое неизлечимыми изменениями в половом аппарате мужчины или женщины (дефекты развития, оперативное, удаление половых желёз, травмы и др.), и относительное, причины которого могут быть устранены. Бесплодие называют первичным, если беременности никогда не было, и вторичным, если раньше беременность наступала.

Женское бесплодие

Причинами женского бесплодия могут быть:

  1. Патология или отсутствие яичников — органов, где созревают яйцеклетки и вырабатывается гормон эстрадиол. К патологии яичников относятся: истощение яичников, синдром поликистозных яичников, воспалительные процессы в яичниках и их последствия, фолликулярные или эндометриоидные кисты яичников и пр.
  2. Непроходимость или отсутствие фаллопиевых труб — органов, по которым движутся сперматозоиды к яйцеклетке, в которых происходит оплодотворение и эмбрион перемещается в сторону матки. Непроходимость фаллопиевой трубы может быть врождённой или вызванной воспалительными процессами (сальпингит), хирургическим вмешательством (например, устранение внематочной трубной беременности) и пр.
  3. Патология или отсутствие матки — органа, в котором происходит вынашивание плода. К наиболее распространённым патологическим процессам в матке можно отнести миому, эндометрит, эндометриоз (хотя его можно рассматривать как системное заболевание) и пр.
  4. Гормональные нарушения — являются следствием патологии яичников, гипоталамуса и/или гипофиза, либо нарушения функций прочих эндокринных органов (надпочечники, щитовидная железа), также нарушения обменных процессов, психического стресса и пр.
  5. Иммунное бесплодие — связано с присутствием у женщины иммунных реакций против сперматозоидов (наличие так называемых антиспермальных антител), либо иммунных реакций против эмбриона.
  6. Хромосомные нарушения в яйцеклетках (аберрации) — приводят к появлению нежизнеспособных эмбрионов, которые погибают в течение первой недели развития до имплантации. В этом случае женщина не успевает заметить прервавшуюся беременность.

Мужское бесплодие

Причиной мужского бесплодия является патология спермы. В том числе:

  1. Анэякуляция — отсутствие эякулята (спермы). В том числе ретроградная эякуляция — семяизвержение в мочевой пузырь.
  2. Олигоспермия — недостаточное количество (объём) спермы. По нормам ВОЗ объём должен быть не менее 2 мл.
  3. Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Различают секреторную азооспермию, когда сперматозоиды в яичках не образуются, и обструктивную азооспермию, когда сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей.
  4. Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в сперме. По нормам ВОЗ концентрация сперматозоидов в сперме должна быть не менее 20 млн/мл.
  5. Астенозооспермия — недостаточная подвижность сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля активно-подвижных сперматозоидов в сперме должна быть не менее 25%.
  6. Тератозооспермия — повышенное количество аномальных сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля морфологически нормальных сперматозоидов в сперме должна быть не менее 30% при витальном микроскопическом исследовании, или не менее 14% при микроскопическом исследовании окрашенного мазка спермы.
  7. Наличие антиспермальных антител в сперме.

Бесплодие неясного генеза

Диагноз «бесплодие неясного генеза» устанавливают, когда при всестороннем обследовании обоих партнеров не выявлено никаких причин для бесплодия. Оба партнера по заключению здоровы, но беременность не наступает. Эта ситуация довольно распространена (около 15% всех бесплодных пар) и связана с невозможностью определить все патологии репродуктивной системы средствами современной медицины. Например, невозможно установить биохимические нарушения рецепторов оболочки яйцеклетки (препятствующие проникновению сперматозоида) средствами медицинского обследования. Такие нарушения зачастую выявляются косвенным путём при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения. Очень часто вместо бесплодия неясного генеза устанавливаются мнимые причины бесплодия, устранение которых неэффективно.

Сочетанное бесплодие

В практической медицине иногда пользуются устойчивым выражением «сочетанное бесплодие». Обычно так говорят о супружеской паре, в которой и мужчина, и женщина имеют проблемы с репродуктивным здоровьем. Хотя с медицинской точки зрения интереснее ситуации другого рода — когда супруги бесплодны именно в «сочетании друг с другом». Такая ситуация может быть обнаружена, когда супружеская пара в течение длительного времени не может достичь беременности, но после развода каждый из бывших супругов быстро заводит детей в новых семьях. Либо наоборот, когда супруги не могут достичь беременности, хотя у каждого в предыдущих браках есть дети. Такое «истинное» сочетанное бесплодие (это не термин) в настоящее время может быть объяснено двумя явлениями. Во-первых, когда у каждого из супругов есть в наличии так называемое «субфертильное» состояние — то есть, снижена способность к деторождению (например, колеблются во времени показатели спермы или часты ановуляторные циклы у женщины). Наступление беременности в такой паре значительно менее вероятно, чем, если бы каждый из супругов был в браке с фертильным супругом. Вторая причина — иммунное бесплодие, вызванное наличием у супругов одинаковых аллелей генов главного комплекса гистосовместимости (это ситуация часто обозначается медицинским жаргонизмом «совпадение супругов по HLA-типированию»). При этом виде иммунного бесплодия эмбрион, обладая теми же антигенами, что и клетки матери, не может запустить начальные механизмы толерантности женского организма к имплантирующемуся эмбриону. Как следствие иммунитет матери подавляет имплантацию эмбриона. Лечение бесплодия

Область медицины, исследующая бесплодие, называется репродуктология, объединяющая в себе соответствующие разделы гинекологии и андрологии. Различают лечение бесплодия и преодоление бесплодия. При лечении бесплодия пациент становится фертильным, то есть может иметь детей. К процедурам лечения бесплодия можно отнести, например, хирургическое восстановление проходимости фаллопиевых труб у женщины, или хирургическое восстановление семявыносящих путей у мужчины, или хирургическое лечение варикоцеле у мужчины. При преодолении бесплодия используют такие медицинские подходы, при которых у супружеской пары появляются дети, но пациенты в дальнейшем остаются бесплодными. Преодоление бесплодия может достигаться путём временного эффекта (например, временное использование гормональных препаратов), либо путём вспомогательных репродуктивных технологий (наиболее эффективной среди которых является искусственное оплодотворение).

Экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra — снаружи, вне и лат. corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО?) — медицинская технология, используемая для лечения бесплодия. Синонимы: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение», в английском языке обозначается аббревиатурой IVF (in vitro fertilisation).

Суть метода ЭКО состоит в следующем: яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»), полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2-5 дней, после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.

История:

  • 1944 г. Hamilton (США), Начинает первые попытки оплодотворения яйцеклеток человека вне организма. Получил данные только о выделении полярных телец в перивителлиновое пространство.
  • 1944 г. Rock, Minkin (США), Получил только в трех случаях раздробившиеся вне организма яйцеклетки человека до стадии 2-х бластомеров, в результате 800 опытов.
  • 1951 г. M. C. Chang (США) начинает разработку сред и условий для культивирования гамет и эмбрионов in vitro.
  • 1954 г. Г. Н. Петров (СССР) подробно описал все стадии оплодотворения и дробления женской яйцеклетки.
  • 1966 г. R. G. Edwards (Великобритания) установил, что созревание женских яйцеклеток in vitro происходит в течение 36-37 ч. после пика ЛГ.

Впервые успешно эта медицинская технология была применена в Великобритании в 1977 году, в результате чего в 1978 году родилась Луиза Браун (англ. Louise Brown) первый человек, «зачатый в пробирке». Первый ребенок (девочка), зачатый с помощью ЭКО в России (СССР), был рожден в феврале 1986 года. Процедура была выполнена в Москве в Центре Охраны здоровья Матери и Ребенка, называемом в наши дни Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии (НЦ АГиП).

Показания и противопоказания

Показанием к проведению процедуры ЭКО являются различные формы мужского и женского бесплодия. Согласно приказу N67 Минздрава РФ показанием к ЭКО является «бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия».

Противопоказаниями для проведения ЭКО являются состояния женщины, при которых беременность и роды угрожают здоровью матери или ребенка, а именно:

  1. соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
  2. врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
  3. опухоли яичников;
  4. доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
  5. острые воспалительные заболевания любой локализации;
  6. злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Противопоказания для проведения ЭКО со стороны мужчины отсутствуют.

Технология экстракорпорального оплодотворения

Технологию ЭКО осуществляют в специализированных медицинских учреждениях в условиях амбулаторного лечения. Для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения необходимо получить яйцеклетки, получить сперматозоиды, провести оплодотворение in vitro, вырастить эмбрион, ввести эмбрион в полость матки женщины.

Получение яйцеклеток

Как правило, для экстракорпорального оплодотворения стараются получить несколько яйцеклеток, так как это повышает эффективность лечения бесплодия этим методом. Поскольку в норме у женщины в течение одного менструального цикла созревает одна яйцеклетка, то для получения нескольких яйцеклеток проводят так называемую процедуру «стимуляции суперовуляции». Для этого пациентке назначают инъекции гормональных препаратов.

Для стимуляции используют инъекции препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), хорионического гонадотропина(ХГ), а также блокаторов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Сочетание видов и количества вводимых гормональных препаратов называют «схемой стимуляции». Существует несколько схем стимуляции суперовуляции, но окончательное количество, типы и длительность введения препаратов подбирают индивидуально для каждой женщины. В зависимости от схемы стимуляция суперовуляции занимает время от 7 до 50 дней и требует подкожного введения препаратов (ежедневные инъекции, либо введение подкожных капсул).

Созревание яйцеклеток непосредственно не может быть определено неинвазивными методами. Поэтому о созревании яйцеклеток судят косвенно по росту фолликулов яичника. Рост фолликулов наблюдают с помощью аппаратов ультразвукового исследования. При достижении доминантного фолликула определенного размера (16-20 мм) назначают процедуру извлечения яйцеклеток — пункцию фолликулов яичника. Пункцию фолликулов проводят под общей (чаще) или местной (реже) анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация (отсасывание) содержимого фолликула (фолликулярной жидкости). Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток.

Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Посуду с яйцеклетками помещают в инкубаторы, где они содержатся до оплодотворения.

Обычно использование гормональных препаратов и проведение пункции фолликулов не вызывает негативных реакций у пациентки, но иногда могут возникнуть осложнения. Осложнением стимуляции суперовуляции является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может развиться спустя несколько дней после окончания стимуляции. СГЯ возникает при созревании большого количества фолликулов. При тяжелом течении СГЯ может потребоваться госпитализация больной. Осложнением пункции фолликулов может явиться гематома яичника.

При невозможности получить яйцеклетки у пациентки (отсутствие яичников, менопауза и пр.) возможно использование донорских яйцеклеток (то есть яйцеклеток другой женщины). В качестве донора яйцеклеток может выступать бескорыстный донор (родственница, знакомая) или платный донор. Условия работы с донором яйцеклеток регламентирует приказ N67 Минздрава РФ.

Получение спермы

Сперму пациент получает самостоятельно. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и пр. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте (криоконсервация). Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отделяют от семенной жидкости. Для этого проводят многократное центрифугирование спермы в культуральной среде.

При невозможности использования спермы мужа (по медицинским показаниям) или при отсутствии у пациентки полового партнера, возможно использование спермы донора. Использование спермы донора производится при обязательном письменном согласии супруга и регламентируется приказом N67 Минздрава РФ. Согласно этому приказу сперма донора используется не ранее, чем через 6 месяцев хранения в замороженном состоянии с целью получения в этот период данных об отсутствии инфекционных заболеваний у донора спермы.

Оплодотворение in vitro

Непосредственно ЭКО проводится эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов: 1) инсеминация in vitro; 2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100–200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2-3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет ее. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке.

ИКСИ (метод лечения)

ИКСИ (от англ. ICSI — IntraCytoplasmic Sperm Injection, букв. «введение сперматозоида в цитоплазму») — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида — метод лечения бесплодия, один из вспомогательных методов искусственного оплодотворения (ЭКО). В клинической практике метод ИКСИ впервые применен в 1992 году в Бельгии (Центр репродуктивной медицины Вриджского университета, Брюссель) под руководством проф. Van Steirteghem .

Процедуру ИКСИ при ЭКО используют, когда присутствует хотя бы одно обстоятельство:

  1. снижено количество сперматозоидов в сперме;
  2. снижена подвижность сперматозоидов в сперме;
  3. много патологических сперматозоидов в сперме;
  4. в сперме содержатся антиспермальные антитела (MAR-test);
  5. недиагносцируемые патологии сперматозоидов или яйцеклеток.

Процедуру ИКСИ проводят под микроскопом. Для манипуляции с яйцеклеткой и сперматозоидом используют стеклянные микроинструменты — микроиглу и микроприсоску (удерживающий капилляр). Микроинструменты присоединены к микроманипуляторам — устройствам, позволяющим переводить крупные движения рук (через джойстики) в микроскопические движения инструментов. Для ИКСИ эмбриолог старается отобрать наиболее быстрый и морфологически наиболее нормальный сперматозоид. Его обездвиживают и засасывают в микроиглу. Затем, удерживая яйцеклетку на микроприсоске, прокалывают оболочку яйцеклетки микроиглой и вводят внутрь нее сперматозоид. Несмотря на кажущуюся противоестественность такого оплодотворения, эмбрионы, полученные с помощью процедуры ИКСИ, обладают нормальными способностями к развитию, а дети, рожденные после ЭКО с применением ИКСИ, не отличаются по своим физическим и умственным способностям от обычных детей. После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60-70%. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 5 дней. За время инкубации эмбрион человека практически не увеличивается в размере (первые 4 дня его размер 0,1 мм, на 5 день 0,15-0,2 мм), но количество клеток, его составляющих, возрастает многократно (1 день — 1 клетка; 2 день — 4 клетки; 3 день — 8 клеток; 4 день — от 10 до 20 клеток, 5 день — от 40 до 200 клеток).

Перенос эмбриона в матку

Перенос эмбриона в матку осуществляют через 2-5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура не требует анестезии (обезболивания) и выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Эмбрион переносят в матку, проводя через шейку матки специальный эластичный катетер. Согласно приказу N 67 Минздрава РФ в полость матки не рекомендуется переносить более 3 эмбрионов, чтобы избежать многоплодной беременности. Современная практика ЭКО в России такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов.

При невозможности вынашивания плода пациентка, может прибегнуть к использованию суррогатной матери.

Дополнительные мероприятия при культивировании эмбрионов

В течение культивирования эмбрионов возможно осуществление дополнительных лабораторных мероприятий. Криоконсервация эмбрионов — жизнеспособные эмбрионы замораживают и хранят при температуре жидкого азота. В дальнейшем эмбрионы могут быть разморожены и осуществлен повторный перенос в матку для достижения беременности. Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — исследование наличия некоторых хромосомных или некоторых генетических патологий у эмбриона до имплантации. Также этим методом возможно определить пол эмбриона.

Криоконсервация эмбрионов.

В процессе экстракорпорального оплодотворения в большинстве случаев у пациентов остаются неиспользованные в данном цикле, хорошо развивающиеся, эмбрионы. Чтобы сохранить их для последующей имплантации, уменьшения вероятности многоплодной беременности или других причин, из-за которых может откладываться перенос эмбрионов, используют метод глубокого замораживания. При низких температурах эмбрионы сохраняются в жизнеспособном состоянии, и их метаболическая активность не нарушается. Сейчас существует 2 основных метода криоконсервации:

  1. метод контролируемой медленной криоконсервации (постепенная криоконсервация), которую ввел в 1971 Whittingam.

Эмбрионы медленно охлаждаются, чтобы произошла дегидратация клеток, и уменьшилось образование больших внутриклеточных кристаллов льда. При применении этого метода существует высокая опасность повреждения эмбриона из-за межклеточной и внутриклеточной кристаллизации, если клетки охлаждаются слишком быстро. Кроме того, растущая концентрация межклеточного раствора может вызвать токсическое повреждение эмбриона. Для медленной криоконсервации необходимы специальные приборы.

  1. Витрификация Была разработана в 1985 г. Rall и Fahy на эмбрионах мышей.

В последнее время этот метод стал широко использоваться для сохранения эмбрионов. В AF-clinic применяют именно этот метод криоконсервации эмбрионов.

Под витрификацией понимают переход жидкости в твердое состояние, который вызван не кристаллизацией, а экстремальным повышением вязкости во время охлаждения. При витрификации оптимизируется процесс охлаждения, исключается опасность физических и химических повреждений, вызванных межклеточной и внутриклеточной кристаллизацией. Этим методом можно замораживать эмбрионы на разных стадиях развития. Выживаемость после витрификации составляет до 75%, в отличие от медленной криоконсервации, где она составляет 30-40%. Хранят криоконсервированные эмбрионы в специальных дюарах, заполненных жидким азотом, при температуре −196°С. В таком состоянии эмбрионы могут храниться годами.

Ведение беременности и роды

Беременность при ЭКО наступает в 30-40% случаев. Поэтому сама процедура называется попыткой. Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются в среднем 18. Через 12-14 дней выполняется тест на беременность. В случае многоплодной беременности по желанию женщины выполняют редукцию — удаление ненужных эмбрионов.

Роды при беременности после ЭКО ничем не отличаются от обычных. В тех случаях, когда причина бесплодия — болезнь женщины, роды проводятся с учётом конкретной болезни и к способу оплодотворения это уже не имеет никакого отношения.

По мнению врачей, дети, зачатые в пробирке, ничем не отличаются от остальных. Тем не менее, есть мнение, что такие дети лучше учатся, но чаще болеют. Врачи считают, что это может быть связано с чрезмерной опекой желанного ребёнка.

Поделиться

Внимание!

День открытых дверей

Если Вы живете в другом городе

Согласуйте день приезда с врачом заранее, чтобы визит прошел с максимальной пользой для Вас, и вы смогли в день приезда узнать об ЭКО в Санкт-Петербурге как можно больше информации и получили полноценную консультацию от наших специалистов. Наши администраторы, при необходимости, могут помочь с размещением в Санкт-Петербурге, предложив Вам на выбор уютные номера в частной гостинице в нашем здании или в комфортной, полностью благоустроенной, квартире бизнес-класса в шаговой доступности от метро.